Henvisning til PP-tjenesten

Unntatt offentlighet
Offl. § 13, jfr. fvl. §13.1.1

Henvisningen gjelder
Navn	Født	Kjønn	Barnehage-/Skoleår
Adresse	Postnr og sted	Tlf
Barnehage/skole	Ped. leder/kontaktlærer	Avdeling/trinn
Nasjonalitet	Morsmål
Foreldre /foresatte
Navn	Adresse	Mob	Tlf. arbeid
Navn	Adresse	Mob	Tlf. arbeid
Behov for tolk Ja Nei	Hvilket språk
Barnet bor hos (Sett kryss)
Barnet bor hos:_________________ Hvem har daglig omsorg:_________________ Hvem har foreldreansvar____________________ Hvem skal ha info/ møteinnkalling:____________
Fosterhjem: Ansvarlig kommune, kontaktperson, adresse og tlfnr
Barnehage Behovsmelding skal være sendt og behandlet av PP-tjenesten før henvisning sendes
Dato Status Tiltak Evaluering av tiltak
Følgende dokumenter skal legges ved	Pedagogisk rapport
Kartleggingsresultater
Skole Henvisning er drøftet i ressursteam med PP-tjenesten til stede min 2 ganger. Før første drøfting i ressursteam med PP-tjenesten skal kontaktlærer ha prøvd ut tiltak og vanlige kartleggingsprøver tas med til møtet.
Dato Status Tiltak Evaluering av tiltak	Dato Status Tiltak Evaluering av tiltak
Følgende dokumenter skal legges ved	Pedagogisk rapport
Kartleggingsresultater
Karakterer (gjelder ungdomsskoleelever)
Hvilke tjenester ønskes fra PP-tjenesten (sett kryss)
Utredning av behov for spesialundervisning (Opplæringsloven § 5.1) Utredning av behov for spesialpedagogisk hjelp (Barnehageloven § 19a) Viderehenvisning til annen instans Utredning av spesifikk lese- og skrivevanske/dysleksi Annet, beskriv
Henvisningsgrunn (sett kryss)
Syn-/hørselsvansker Motoriske vansker Sosiale/emosjonelle vansker Konsentrasjon Språkvansker Kommunikasjonsvansker Uttalevansker Talerytmevansker (stamming/løpsk tale)	Lese- og skrivevansker Matematikkvansker Fagvansker Annet __________________
Medisinske opplysninger om barnet/eleven
Syn, undersøkt når/hvor, resultat vedlagt Hørsel, undersøkt når/hvor, resultat vedlagt Annet ________________
Annen relevant informasjon (barnevern, BUP, FABU, habilitering, Statped, helsestasjon m.m.)
Dersom barnet/eleven er vurdert eller diagnostisert av annen instans, ber vi om at dokumentasjon vedlegges.
Underskrift fra skole/barnehage
Sted	Dato
Underskrift kontaktlærer/pedagogisk leder
Underskrift rektor/styrer
Samtykke til henvisningen fra foresatte
Sted	Dato
Underskrift foresatt 1
Sted	Dato
Underskrift foresatt 2
Samtykke til henvisning fra eleven Fra eleven har fylt 15 år, er det tilstrekkelig med elevens samtykke i saker om spesialundervisning. Foreldrenes samtykke er ikke lenger nødvendig. Det er viktig at foreldre har diskutert spesialundervisning med eleven. Videre er det viktig at eleven er innforstått med hva dette er, og hvorfor han eller hun trenger spesialundervisning.
Sted	Dato
Underskrift elev
Samtykke til samarbeid
Helsestasjon/skolehelsetjeneste Barnevern BUP	Habilitering Fastlege FABU Andre___________________
Sted	Dato
Underskrift foresatt 1
Sted	Dato
Underskrift foresatt 2
Dette samtykket kan endres eller trekkes tilbake senere dersom det er ønskelig
Opplysninger fra foresatte (legges ved henvisning dersom de ønsker et slikt vedlegg)
Gi kort beskrivelse av barnets styrker, vansker og grunn for henvisning.

Henvisning sendes:
Ullensaker kommune
PPT
Postboks 470
2051 Jessheim
Telefon: 66 10 80 00

Kopi sendes:	Foresatte

Barnehagen / skolen